I mars förra året hämtade en kund i Södermanland ut både sömntabletter och ett läkemedel mot värk och inflammation. Receptarien på apoteket satte dock etiketterna på fel förpackningar. Följden blev att kunden inte fick någon smärtlindring och kände sig trött på dagtid.

Läkemedlet Zolpidem skulle ha doseringen ”1 tablett till kvällen direkt innan sänggåendet mot sömnsvårigheter på grund av smärta” och Diklofenak ”1 tablett 3 gånger dagligen mot smärta och inflammation i 10 dagar därefter vid behov”. Att etiketterna hade förväxlats upptäcktes när kunden tog med sig läkemedlen till en läkare för att få mer information.

Enligt apoteket var plockkontrollen gjord och felet begicks i nästa steg, när etiketterna klistrades på förpackningarna. ”Därför kan heller inget sägas om den aktuella arbetsbelastningen”, skriver apoteket i sin anmälan till Läkemedelsverket.

Personalen på apoteket har pratat om händelsen vid ett flertal tillfällen och ska gå igenom rutinerna för att undvika felexpedieringar. Även om ärendet bedöms innebära ”risk för allvarlig händelse” så har det inte lex Maria-anmälts.